Kas te võiksite tavainimesele lihtkeeles selgitada, mis üldse on personaalmeditsiin ning miks on biopangad (nagu Eesti Geenivaramu -toim) olulised?

Isegi inimesed, kes ei tööta meditsiinivaldkonnas teavad, et kui anda sajale inimesele üht ja sama ravimit, ei käitu kõigi nende inimeste organismid ühesuguselt. Mõnele inimesele mõjub ravim ülihästi, mõnedele inimestele ei avalda ravim mingisugust mõju, kuid on ka inimesi, kellele ravim mõjub halvasti. Just nende erinevuste mõistmine on see, mis on tänapäeva meditsiini ja geneetika üks võtmeküsimusi.

Me tahame seda mõista, kuna see võimaldaks meil näiteks tuvastada inimesed, kellel on soodumus diabeedi tekkeks. Personaalmeditsiini abiga saaksime omakorda määrata, kas on mingisugused ravimid, mis seda ennetada võiks. Sama asi kehtib näiteks vähkkasvajate puhul - kas meil on mingisugused testid, mille abil saaksime neid varem tuvastada?

Loomulikult on oluline ka õigete ravimite valik, mis eriti kehtib vähi puhul. Mida rohkem me teame sellest, kuidas need haigused käituvad ja levivad, seda tõenäolisemalt saame valida ravimi, mis haiguse põhjuseid leevendab või need lahendab. Niimoodi saame tulevikus ravimid, mis teevad inimesed tervemaks ning millel on vähem kõrvalmõjusid. Laias laastus ongi see mõte - et üks ravim ei sobi kõigile - personaalmeditsiini iva.

Dan Roden
Foto: Tiit Blaat

Kuidas see praktikas toimiks?

Kui mul on sada inimest, kellel on kõrge kolesteroolitase, siis mõned neist saavad südamerabanduse, mõned aga mitte. Ma tahan aga teada, keda neist oleks tarvis intensiivselt ravida. Neist sajast inimesest kaks võivad olla sellisele ravile väga kergesti alluvad, lisaks võib olla veel kaks, kellel tekivad tõsised kõrvalnähud.

Kui ma neist sajast inimesest midagi ei tea, siis ma raviks neid kõiki ühtmoodi. Kui ma aga teaks, et osad neist alluvad ravile väga hästi ning osad väga halvasti, siis ma kohtleks neid teisiti. Selleks aga, et selliseid väikeseid rühmasid tuvastada, peame alguses uurima väga suuri inimrühmasid. Sajast inimesest ühe eriliseks kohtlemiseks on vaja eelnevalt uurida kümneid tuhandeid või isegi miljoneid inimesi. Ma kutsun seda personaalmeditsiini paradoksiks.

Kui palju inimesi siis uurida tuleks, et sellised grupid tuvastada?

See, millest ma just rääkisin, on väga lihtsustatud vaade. Tõenäoliselt ei ole kogu maailmas piisavalt inimesi, et kõike seda ideaalselt teha. Näiteks on palju teisi tegureid, mis seda veel mõjutavad.

Ma toon näite, mis mõjutab meie tööd USA-s. Mustanahalised ja valged ameeriklased erinevad teineteisest märkimisväärselt. Geneetika on vaid üks osa sellest, kuid erinevad on ka näiteks kultuuriline taust ning majanduslik taust. Kõike seda on vaja aga arvesse võtta, kui räägime haigestumisest ning ka haiguste ravist.

Ühesõnaga, biopanga suurusel ei ole ülemist lävendit. Üldjoontes on põhimõte see, et üritame koguda nii palju andmeid kui võimalik.

Kui me räägime aga geneetilisest varieeruvusest ning sinna juurde veel erinevatest keskkondadest, siis ma ei usu, et me jõuame ka kõige suuremate biopankade puhul kunagi sinna, kus saame öelda viieaastasele, et tal saab kindlalt olema 37-aastaselt rinnavähk. Ma ei usu, et see juhtub, kuid kindlasti saame inimesi ravida praegusest paremini.

Te olete ka USA-s biopanka loomas. Kuidas teil selle projektiga läheb?

Meil on mitu projekti, üks neist on Vanderbilti Ülikooli juures. Me alustasime selle planeerimisega 2003. aastal ning kogusime esimesed proovid neli aastat hiljem. Praeguseks on meil umbes veerand miljonit proovi, mis on veel rohkem kui teil, kuid varsti lähete te meist juba mööda. Meie proovid pole ka sekveneeritud, oleme küll teinud osade proovidega geneetilisi analüüse, kuid see on ka kõik.

Samas on meie jaoks oluline meie fenotüübiplatvorm, milleks on meie elektroonilised haiguslood. See võimaldab meil välja selgitada, milliseid analüüse inimesel on tehtud, kuidas ta eri ravimitele reageerinud on ning mis haigused tal olnud on. Vahel ulatuvad need toimikud kuni 20 aastat tagasi, enamasti on seal aga vähemalt 10 või 5 aasta informatsioon. Nüüd üritamegi kogutud DNA-proove nendega siduda.

Kust DNA-proovid tulevad?

Sisuliselt kui patsient on nõus ja ta käib arsti juures vereproovi andmas, siis pärast seda kui proov on kolm päeva arsti külmkapis oodanud, visatakse see ära ning me võtame selle endale. See võimaldab meil koguda hästi palju infot just selliste patsientide kohta, kellel on palju haigusi, keerulised haiguslood ning kes võtavad palju ravimeid. Loomulikult on igal patsiendil õigus öelda, et ta ei soovi oma verd teaduse hüvanguks annetada.

Dan Roden
Foto: Tiit Blaat

Mainisite varem, et teil on tegelikult mitu projekti

Me lõpetasime just ühe suure projekti, mille käigus saime palju geneetilist infot. See pole küll sekveneeritud DNA, kuid sellegipoolest on meil umbes 120 000 kena näidist. Me oleme osa suuremast võrgustikust, kelle käsutuses on veel sama palju näidiseid. Seejuures on oluline see, et kui meil oleks see vestlus olnud 18 kuud tagasi, oleks meil olnud vaid umbes 25 000 samaväärset näidist, seega me kasvame kiiresti.

Teine oluline projekt on üleriigiline ning see kutsuti algselt ellu personaalmeditsiini initsiatiivi nime (PMI, personalized medicine initiative) all, kuid praeguseks on see saanud teise nime - All of Us. Selle eesmärgiks on saada ligipääs miljoni inimese elektroonilise haigusloole ning lisaks kasutada küsimustikke. See võimaldaks meil rohkem saada infot näiteks toitumisharjumuste, uneharjumuste, keskmise pulsi ja muude näitajate kohta, mis omakorda võimaldaks täpsemat analüüsi.

Kõigele sellele vaatamata on personaalmeditsiin hetkel väga teaduslik asi, mille praktilist väärtust tuleb veel oodata.

Ma vaidleks sellele vastu. Väljaspool personaalmeditsiiniga tegelemist olen ma südamearst ning keskendun oma töös just inimestele, kellel on geneetilised südamerütmihäired.

Sellised asjad kanduvad tihti ka peresiseselt edasi ning üldiselt on praegu suhteliselt lihtne määrata, keda oleks vaja veel ravida, kui kellelgi on häired tuvastatud. Eriti puudutab selline lähenemine just vähihaigeid, südamerütmihäiretega inimesi, südamelihase paksenemise ja häiretega seotud inimesi ja neid, kellel on ravimitele ootamatud reaktsioonid. Kõiki neid inimesi saame täna paremini ravida kui näiteks 10 aastat tagasi.

Üheks näiteks on PCSK9 klassi ravimid, kuid on ka teisi, näiteks Imatinib, mis aitab ravida kroonilisi leukeemiahaigeid. 10 aastat tagasi oli kroonilise ja akuutse leukeemia näol tegemist viie aasta perspektiivis surmava haigusega, kuid tänapäeval saab inimene sellega elada, peab vaid oma ravimeid võtma.

See on väga selge osa personaalmeditsiinist, kuna kui erinevatele leukeemia liikidele personaalselt ei lähenetaks, ravitaks seda lihtsalt nagu iga teist leukeemia-vormi ning haigus ei alluks ravile üldse nii hästi kui see praegu allub.

Kas sellise kitsa lähenemise asemel poleks mõistlikum keskenduda ravimitele, mis aitaks suuremat osa inimkonnast? Näiteks polüravimite viimased katsed on näidanud, et nendega saaks teatud tingimustes edukalt parandada kolmandiku inimeste tervist.

Absoluutselt. Kui küsimus on piiratud ressursis, siis tuleb tõsiselt vaagida seda, kuhu oma tähelepanu pöörata ning teatud juhtudel võib polüravim olla palju parem variant kui personaalne lähenemine.

Näiteks kui sul on suur rühm inimesi, kellel puudub ligipääs arstidele ning kelle puhul on täheldatud keskmisest kõrgemat vererõhku, kolesteroolitaset või südamehaiguste suremust. Nende puhul on tõesti personaalmeditsiin väiksema mõjuga ning olulisem on tavaliste ravimite kättesaadavuse parandamine.

Arenenud riikide puhul aga võib-olla küsimus hoopis teine. Ehk peaksime jätma mõned hävituslennukid ostmata ning investeerima selle raha hoopis personaalmeditsiini. Ma usun, et selliste haruldaste indiviidide uurimine viib laias perspektiivis ikkagi selleni, et muudab tervishoiuteenuseid ja arstiabi meie kõigi jaoks paremaks.